المحاضرة 4

1. التطور التاريخي لعـلم الأوبئة:

تمهيد

كان أبقراط(460-370 ق.م) أول من استخدم في العصر القديم مصطلحي "وبائي" و "متوطن" في كتابيه "الهواء والماء والأمكنة" و" الأوبئة"، كما كان أول من أشار إلى توزع المرض وفقاً للزمان والمكان والأشخاص المصابين، وتحدث عن احتمال العلاقة بين المرض والبيئة. وقد تضمن الكتابان مشاهدات وبائية هامة.

وقد تعرض أطباء الحضارة العربية الإسلامية لموضوع الأوبئة بالتفصيل وأغنوا الوبائيات بدراساتٍ قيمة يأتي في مقدمتها ما كتبه الرازي عن الجدري والحصبة، وما كتبه ابن سينا في ''القانون''، وعلي بن العباس المجوسي في '' كامل الصناعة الطبية الضرورية ''، وغيرهم.

أما في العصر الحاضر فقد تطور مفهوم الوبائيات عبر عدة مراحل إلى أن وصل إلى ما هو عليه الآن. ويمكن إيجاز هذه المراحل على النحو التالي، علماً بأن حدودها الزمنية متداخلة، لذا فإن سياقها الزمني ليس دقيقاً، وكذلك الأمر بالنسبة لمحتوى كل مرحلة من الأفكار والممارسات الوبائية 

 مراحل تطور علم الأوبئة:

1.1-مرحلة تطور استخدام الطرق الكمية في التحليل الوبائي:

فقد قام جون غرونت Graunt (1620-1674) بدراسة قوائم الوفاة في لندن واستخدمها لإجراء الدراسات التحليلية الأولى في إحصاءات الأحوال المدنية، وكان لبيار تشارلز الكسندر لويسP.C.A. Louis (1787-1872) أثر كبير في تطور الإحصاء وتطبيقاته في البيولوجيا والطب، ثم قام وليام فار W.Farr (1807-1883) بوضع الطرق المتبعة حالياً في إحصاءات الأحوال المدنية وبين أهمية استخدامها كمصدر أساسي للمعلومات الوبائية.

2.1-مرحلة الاستقصاءات الوبائية التقليدية:

وهي واحدة من أهم المراحل وأغناها، وتم فيها استخدام الطرائق الوبائية لدراسة المشكلات الصحية وأوبئة الأمراض المعدية قبل اكتشاف الجراثيم، وكان أبرز رجال هذه المرحلة إدوارد جينر  E.Jenner (1749-1823) الذي قام بأول تجربة وبائية للتلقيح ضد الجدري، وجون سنو J.Snow (1813-1858) الذي قام باستقصاء وباء الكوليرا في لندن عام 1854 واستخدم في ذلك الطرائق الوبائية الوصفية والتحليلية والتجريبية، وإغنار فيليب سيميلويز (1818-1865) الذي درس حمى النفاس وتحدث عن عاملها المعدي، وبيتر لودفيغ بانوم L. Panum (1820-1885) الذي درس وباء الحصبة في جزر الفارو وقدم تقريراً هاماً حول استجابة الصغار للعدوى.

3.1-مرحلة التركيز على الأمراض المعدية:

وهي مرحلة هامة أخرى في تطور الوبائيات، وقد واكبت هذه المرحلة الاكتشافات الجرثومية الأولى التي كان أهم رجالاتها لويس باستور L. Pasteur (1822-1895) وروبرت كوخ R.Koch (1843-1910)، وحفلت هذه المرحلة باكتشاف العديد من العوامل الممرضة وأصبح كل الانتباه مركزاً على الأحياء الدقيقة ودورها في تسبيب المرض، واعتبرت مسلمات كوخ مرشداً لإقامة البرهان على سببية المرض، كما لعب الفكر الوبائي دوراً أساسياً في وضع الأسس لمكافحة

الأمراض المعدية والقضاء عليها.

4.1-مرحلة دراسة الأمراض غير المعدية: ويعتبر جوزيف غولدبرغر J. Goldberger (1874-1927) رائداً في هذه المرحلة، فقد بين من خلال مجموعة ممتازة من التجارب الغذائية أن البلاغرا(التهاب وخشونة الجلد) تنجم عن عوز غذائي وليست مرضاً معديا. وقد أدى النجاح الأولي في مكافحة الأمراض المعدية في بداية القرن العشرين وتغير نمط المرض في الثلاثينات والأربعينات وبروز مشكلة الأمراض الحديثة كأمراض الجهاز القلبي الوعائي والسرطان والحوادث إلى قيام الوبائيين بإجراء دراسات عديدة حول سببيات هذه الأمراض أدت إلى كشف العديد من عوامل الاختطار وإلى تطوير مفهوم المراضة.

5.1-مرحلة استخدام التجارب البشرية لدراسة سببيات المرض:

استندت أهم تطبيقات هذه المرحلة المتقدمة على الدراسة ذات الشواهد التي تعتبر من أهم العلامات في الوبائيات التجريبية، وقد شملت هذه المرحلة إسهامات بارزة عديدة في مجال التجارب السريرية حول فعالية اللقاحات والأدوية ودورها في مكافحة المشكلات الصحية.

6.1-مرحلة استخدام الوبائيات لتقييم الرعاية الصحية:

بدأ في النصف الثاني من القرن العشرين استخدام الوبائيات التجريبية لدراسة فعالية وكفاءة عدد كبير من نشاطات الرعاية الصحية، وكان الرائد في هذا المجال كوكران Chochrane الذي يعتبر كتابه "الفعالية والكفاءة" مرجعاً تقليدياً. وأصبحت الوبائيات أداة أساسية في تخطيط الخدمات الصحية وتقييمها.

    

2. انواع الدراسات الوبائية

أنواع الدراسات الوبائية

طرق البحث أو الدراسات الوبائية هي سبيل الوبائيات لتحقيق أهدافها الرئيسية، ونميز منها ثلاثة أنماط وهي:

أ‌-الدراسات الوصفية Etude descriptive: وتهدف إلى دراسة توزعات الأمراض وانتشارها في المجتمعات وفقاً للمتغيرات الفردية والجماعية والزمان والمكان.

ب-‌ الدراسات التحليلية Etude analytique:

 وتهدف إلى اختبار الفرضيات السببية والتي تمت صياغتها استناداً إلى الدراسات الوصفية بغرض تعيين محددات الأمراض في المجتمعات.

ج‌-الدراسات التجريبية Etude expérimentale:

 وتهدف إلى دراسة نتيجة تدخل معين في الظروف والمؤثرات ذات الدور السببي المفترض، وكذلك نتائج تطبيق خدمات وقائية أو علاجية في مجتمع محدد.

     ويدعى النمطان الأولان من هذه الدراسات بالطرائق الوبائية بالملاحظة لأنهما مبنيان على الملاحظة ولا يتضمنان عنصر التدخل، ويدعى النمط الثالث بالطرائق الوبائية التدخلية نظراً للفعل التدخلي الذي يمارسه الدارس فيها.

 III.         الأمراض المعدية

تنشأ الامراض المعدية (Infectious diseases) عند دخول اجسام غريبة ملوثة الى جسم الانسان. تكون هذه الاجسام الغريبة عبارة عن جراثيم، فيروسات، فطريات او طفيليات. تنتقل هذه الاجسام عن طريق العدوى من انسان اخر، حيوانات، طعام ملوث، او من التعرض لأي من العوامل البيئية التي تكون ملوثة باي من هذه الاجسام.

ان لهذه التلوثات اعراضا كثيرة على الجسم، منها ارتفاع حرارة الجسم والاوجاع، بالإضافة الى

عوارض اخرى تختلف باختلاف موقع الاصابة بالعدوى، نوع العدوى وحدتها. فبالإمكان الاصابة بعدوى تسبب اعراضا مرضية خفيفة، وبالتالي لا يستلزم علاجها اكثر من تلقي العلاج المنزلي. وبالمقابل هنالك حالات خطيرة قد تسبب الوفاة. 

أعراض الامراض المعدية

 يسبب التلوث اعراضا كثيرة ومختلفة، الا ان غالبية الامراض المعدية، قد تحمل اعراض الاصابة بالتالي:

• ارتفاع حرارة الجسم (الحمى)
• فقدان الشهية
• الضعف
• اوجاع في العضلات.

أسباب وعوامل خطر الامراض المعدية

توجد هنالك اسباب كثيرة للإصابة بالتلوثات وتشتمل على ما يلي:

الجراثيم (Bacteria): وهي كائنات حية وحيدة الخلية، والتي تسبب نطاقا واسعا من الامراض، بدءا من الامراض الخفيفة كالتهاب الحنجرة العقدي، او التلوث في قنوات البول، وانتهاء بامراض حادة وصعبة، كامراض الحمى المختلفة او التهاب اغشية الدماغ.

الفيروسات (Viruses): ان الفيروس كائن حي يصغر الجرثومة، ولا يمتلك القدرة على الحياة بشكل مستقل. تتسبب الفيروسات بامراض كثيرة، منها الامراض واسعة الانتشار، كالنزلات البردية

الاعتيادية، ومنها الانواع شديدة الندرة كمرض الايدز.

الفطريات (Fungi): تتسبب الفطريات عادة بالامراض الجلدية كسعفة الراس (Tinea capitis) او فطريات الاصابع. وقد تتسبب الفطريات بامراض صعبة تصيب اجهزة مختلفة في الجسم كجهاز التنفس او الجهاز العصبي.

الطفيليات (Parasites): تسبب الطفيليات امراضا مثل الملاريا او العمى النهري (River blindness) والتي تعتبر اقل انتشارا في الدول الغربية.

قد يتم التقاط العدوى عند الملامسة المباشرة، اي عند التلامس مع شخص حامل للعامل الملوث المصاب بمرض مثل:

• التعرض لشخص اخر والذي يكون مريضا- قد يكون انتقال العدوى من شخص مريض عن طريق الملامسة المباشرة او عن طريق سوائل الجسم (التي تنتقل عبر القبلة، السعال او العطس).

• تكون بعض الحيوانات حاملة للعوامل الملوثة، وتنتقل الى الانسان عند تلقيه عضة من الحيوان المصاب، او بفعل التعرض للافرازات الناتجة من الحيوان عن طريق اللمس.

• قد تنتقل العدوى بالتلوث الى الجنين اذا اصيبت الام الحامل، عن طريق الحبل السري او وقت الولادة عن طريق قنوات الولادة.

قد تنتقل العدوى ايضا بطريقة غير مباشرة، عندما يكون ناقل المرض حاملا للعامل الملوث، ولكن من غير ان يكون مصابا بالمرض مثلا:

• عند لمس الاسطح الملوثة.
• عند تناول طعام يحتوي عوامل ملوثة.
• التعرض لحامل للعامل الملوث مثل الناموس، البراغيث والقمل.

ان جميع الاشخاص معرضون للاصابة بالتلوثات، الا ان خطر الاصابة لدى الاشخاص ذوي المناعة المتدنية يكون اكبر.

مجموعات الاشخاص المعرضين لخطر الاصابة اكثر من غيرهم تشمل:

الاشخاص المصابين بامراض المناعة الذاتية، الاشخاص الذين يتلقون علاجات تحتوي على ستيروئيدات (Steroids)، الاشخاص الذين يتلقون علاجات مضادة للسرطان، الاشخاص الذين اجروا عمليات لزراعة الاعضاء ومرضى نقص المناعة البشرية/ الايدز.

مضاعفات الامراض المعدية: تنتهي حالة التلوث، عادة بسرعة ودون الحاجة لتلقي علاج معين، وحتى احيانا، لا يشعر المريض بالاصابة باي اعراض مرضية عند الاصابة بهذه الامراض.

الا انه من الوارد حدوث اعراض ومضاعفات مختلفة. مثلا، قد ينشا ضرر دائم باحد اعضاء الجسم، اذا تعرض للتلوث؛ كالتلوث الذي يصيب الكلى بالالتهاب (Pyelonephritis) او كضرر يصيب اعضاء اخرى من مركز التلوث الاولي، مثل  الحمى الروماتزمية (Rheumatic fever). كما توجد انواع من التلوثات، قد تزيد خطر الاصابة بامراض كفيروس الحليمي البشري (HPV) الذي يزيد خطر الاصابة بسرطان الرحم.

من التلوثات التي قد تعرض المصاب لخطر الموت، التهاب الرئتين، التهاب السحايا (Meningitis) والايدز.

تشخيص الامراض المعدية

يتاثر عدد كبير من اجهزة الجسم بفعل التلوث، لذلك تكون الفحوصات اللازمة لتشخيص الاصابة، مختلفة باختلاف التوقعات الاكلينيكية للطبيب المعالج. يتم الكشف عن الاصابة بالامراض المعدية بالطرق التالية:

- اختبار الدم: من الممكن ايجاد دلالات على عملية تلوث في الجسم عن طريق فحص للدم، عند اجراء تعداد للخلايا البيضاء. يكون هذا الاختبار، في بعض الحالات، كافيا للكشف عن نوع التلوث.

- اختبار البول: يعد هذا الاختبار هاما، خاصة عند تشخيص التلوثات التي تصيب الجهاز البولي، الا انها تتعدى ذلك، للكشف عن تلوثات في اجهزة الجسم الاخرى.

- لطاخة للحنجرة: يستعمل هذا الاختبار عادة لتشخيص الالتهابات التي تصيب منطقة الحنجرة، وامراض اخرى تصيب جهاز التنفس.

- اختبار تصويري: تتطلب بعض الحالات اجراء فحوصات تصويرية: مثل التصوير بالاشعة السينية رنتجن، التصوير المقطعي المحوسب (CT) او تصوير الرنين المغناطيسي (MRI).

- فحص عينة (خزعة – Biopsy): اجراء التشخيص بواسطة اخذ عينة من المنطقة المصابة.

علاج الامراض المعدية: تختلف انواع العلاجات التي تتناسب مع الملوث بشكل خاص، وذلك

نظرا لاختلاف انواع الملوثات المسببة.

تستخدم المضادات الحيوية (Antibiotics) لعلاج الامراض التي تسببها الجراثيم، بحيث يكون لكل نوع من الجراثيم، نوع مختلف من المضادات الحيوية. تكمن المشكلة الاساسية في استعمال المضادات الحيوية، في ان التعرض للمضادات الحيوية، يزيد من مقدرة الجراثيم على مقاومة هذه المضادات. لذلك، من المهم استعمال علاجات المضادات الحيوية بشكل موزون.

تعتمد العلاجات المضادة للفيروسات (Antiviral)، على علاج الامراض المتسببة بواسطة الفيروسات. لا يوجد علاج خاص لكافة انواع الفيروسات. تتوفر العلاجات المضادة  لفيروس الهربس (Herpes)، فيروس الانفلونزا، فيروسات التهاب الكبد بانواعها (Hepatitis) المختلفة، وفيروس نقص المناعة البشرية SIDA.

اما في حالات الاصابة بالفطريات، فهنالك العديد من الوسائل العلاجية المضادة للفطريات. تعتمد المراهم لعلاج التلوثات الجلدية التي تسببها الفطريات، بينما تعتمد العلاجات المضادة للفطريات (Antifungal) والتي تؤخذ عن طريق الفم او تحقن وريديا، اذا كان التلوث بالفطريات في الاعضاء الداخلية.

واخيرا في حال التلوث بالطفيليات، تتوفر علاجات مختلفة واشهرها علاج داء الملاريا بواسطة الكينين (Quinine) ومشتقاته.

الوقاية من الامراض المعدية:

يمكن القيام بالكثير من الخطوات التي تساهم في تقليل خطر الاصابة بالتلوث منها:

• غسل اليدين: خاصة قبل تناول الطعام، بعد لمس الاطعمة غير المجهزة، قبل تناول الوجبة، بعد لمس الاشخاص المصابين بامراض وعند الخروج من دورة المياه.
• تلقي التطعيمات: تتوفر تطعيمات عديدة للوقاية من الكثير من الامراض المعدية، التي تسببها جراثيم او فيروسات، فتلقي هذه التطعيمات مهم جدا للوقاية من الاصابة بها، خاصة عند الاطفال وكبار السن.
• الحفاظ على النظافة في المطبخ: وخاصة عند اعداد الطعام والامتناع عن ترك اطعمة غير مطبوخة لوقت طويل في المطبخ، دون حفظها بدرجة حرارة مناسبة.
• الجنس الامن: من الهام ممارسة الجنس بشكل امن مع الشريك الشرعي فقط، لمنع نقل الامراض المعدية جنسيا.

 IV.         الأمراض المزمنة:

الأمراض المزمنة أمراض تدوم فترات طويلة وتتطوّر بصورة بطيئة عموماً. وتأتي الأمراض المزمنة، مثل أمراض القلب والسكتة الدماغية والسرطان والأمراض التنفسية المزمنة والسكري، في مقدمة الأسباب الرئيسية للوفاة في شتى أنحاء العالم، إذ تقف وراء 63% من مجموع الوفيات. ومن أصل مجموع أولئك الذين قضوا نحبهم بسبب الأمراض المزمنة في عام 2008 والبالغ عددهم 36 مليون نسمة، كان 29% ينتمون إلى فئة الأشخاص الذين تقلّ أعمارهم عن 70 عاماً وكان النصف ينتمي إلى فئة النساء.

خصائص الأمراض المزمنة: لا تنتقل عن طريق العدوى، فهي ليست ناجمة عن البكتيريا أو

الفيروسات. الإصابة بها عادة تكون صامتة، وقد لا ينتبه المريض لها إلا بعد بدء حدوث المضاعفات مثل مرض ارتفاع ضغط الدم. ترتبط بالسلوك الغذائي والحركي للأفراد والمجتمعات، فمثلا داء السكري يرتبط بزيادة الوزن والبدانة، وترتبط أمراض الجهاز التنفسي بالتدخين. علاجها عادة يمتد على بقية عمر الشخص وليس لفترة معينة، فمثلا عادة يحتاج مريض ارتفاع ضغط الدم إلى المواظبة على العلاج لآخر عمره، وليس لفترة مؤقتة تنتهي بزوال المرض. علاجها عادة مكلف ويتضمن مراحل قد تكون مزعجة للمريض، مثل العلاج الكيمياوي والإشعاعي للسرطان.

وتتسبب الأمراض المزمنة سنويا بقرابة 36 مليون وفاة عالميا، وتحدث 80% من الوفيات في البلدان الفقيرة والنامية. و9 ملايين من وفيات الأمراض المزمنة هم أشخاص أعمارهم تحت سن الـ60 عاما، و90% منهم في الدول الفقيرة والنامية. وتتوزع وفيات الأمراض المزمنة على مجموعاتها المختلفة كالآتي:

أمراض القلب مسؤولة عن 17.3 مليون وفاة.

السرطانات 7.6 ملايين.

امراض الجهاز التنفسي 4.2 ملايين.

داء السكري 1.3 مليون.

عوامل الخطر:

استعمال التبغ ومشتقاته مثل تدخين السجائر والنرجيلة. قلة النشاط الحركي. اتباع نظام غذاء غير صحي. تعاطي الخمور. ارتفاع ضغط الدم. زيادة الوزن والبدانة. ارتفاع مستوى السكر في الدم. ارتفاع مستوى الدهنيات في الدم. وتشير بيانات منظمة الصحة العالمية إلى أن عومل الخطر تساهم بالنسب التالية من وفيات الأمراض المزمنة: ارتفاع ضغط الدم مسؤول عن 16.5% من مجموع الوفيات الناجمة عن الأمراض المزمنة. استعمال التبغ: 9% من الوفيات. ارتفاع مستوى السكر في الدم: 6%. قلة النشاط الجسدي: 6%. زيادة الوزن والبدانة: 5%. عدم تناول كمية كافية من الخضار والفواكه: 5% من الوفيات.

آثار الأمراض المزمنة:

• تقليل نوعية حياة الأفراد.
• خسارة الأمة للأيدي العاملة نتيجة الوفيات المبكرة والإعاقة الناجمة عن الأمراض.
• تكاليف الرعاية الصحية للأمراض المزمنة تضع ضغوطا على ميزانيات الدول، خاصة مع استفحال المرض وتطور مضاعفاته.

إستراتيجيات التصدي للأمراض المزمنة:

تقليل عوامل الخطر، مثل فرض المزيد من الضرائب على صناعة التبغ لتقليل معدلات التدخين، وتشجيع الناس على ممارسة الرياضة. توفير الرعاية الصحية الأولية للكشف عن الأمراض المزمنة في مراحلها المبكرة قبل تطورها، وهذا يؤدي إلى تحسين نوعية حياة الأفراد وتقليل كلفة العلاج اللاحق التي ستكون أكبر عند استفحال المرض وتطور مضاعفاته. توسيع مظلة التأمين الصحي ليشمل الأمراض المزمنة، ويقدر أن التأمين الصحي في دول العالم المتقدم يغطي الأمراض المزمنة بمقدار أربعة أضعاف أفضل من الدول الفقيرة والنامية، وهذا يفسر انخفاض نسب الوفيات الناجمة عن هذه الأمراض فيها وارتفاعها في الدول الفقيرة.