الصحة وجودة الحياة
1. النماذج الكلاسيكية في تفسير الصحة
تمهيد:
تعتبر الصِّحة من أقدم المفاهيم التي حاول الإنسان فهمها على مر العصور، إذ لا بد أن أولى الدراسات حول الصِّحة بدأت مع ظهور الرجل الأول، وذلك لأن الإنسان فضولي بطبعه، وهو يشاهد أبناء عشيرته يموتون أو يمرضون فان هذا المرض هو الذي يعرفنا بالصِّحة ومعنى التمتع بالصِّحة الجيدة وسط العائلة والأصدقاء. وقد سادت الاعتقادات الميتافيزيقية ذات الطابع الديني والشعوذة والسحر لمدة طويلة، وخير دليل على سيادة هذه المعتقدات على مجتمعات بكاملها لمدة طويلة من الزمن هو وجودها في بعض الثقافات الموزعة عبر مختلف مناطق العالم ليومنا هذا، إلا أن تقدم العلم ساهم في بناء وتصحيح العديد من المعلومات الصِّحية والطبية. سوف نتطرق في الجزء الأول إلى مفهوم الصحة وتطورها من التفسير الميتافيزيائي إلى التفسيرات العلمية الأكثر حداثة وشمولية.
1- مفهوم الصِّحة:
لمصطلح الصِّحة عدة تعاريف، تختلف باختلاف التوجه والاختصاص والخط الزمني، وسنكتفي بتقديم أهم ما قدمته المراجع في المجال الصِّحي فقط. فالصِّحة ﻤﻔﻬﻭﻡ ﺸﺎﻤل ﻴﺤﺘﻭﻯ ﻜل ﺍﻟﻤﻨﺎﻁﻕ ﺍﻟﻤﺅﺜﺭﺓ ﻋﻠﻰ الحياة، ﻭالتي تتفاعل ﻤﻌﻬﺎ ﺨﻼل ﻋﻭﺍﻤل ﻤﺅﺜﺭﺓ ﺴﻭﺍﺀ بالإيجاب ﺃﻭ ﺍﻟﺴﻠﺏ ﻭﻟﻭ ﺒﻨﺴﺒﺔ ﺼﻐﻴﺭﺓ. فمثلاً: من ﺍﻟﻌﻭﺍﻤل ﺃﻭ ﺍﻷﻓﻌﺎل الايجابية للصحة تمنع ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺃﻭ ﺘﺘﺠﻨﺏ ﺍﻟﺤﻭﺍﺩﺙ وﺘﺤﺴﻥ ﺍﻟﺼﺤﺔ ﻟﻸﻓﺭﺍﺩ المجتمعات. ﺃﻤﺎ ﺍﻟﻌﻭﺍﻤل ﺃﻭ ﺍﻷﻓﻌﺎل ﺍﻟﺴﻠﺒﻴﺔ، ﺫﺍﺕ ﺍﻟﻤﺨﺎﻁﺭ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ فهي ﺍﻟﻌﻜﺱ تماماً، تسبب الأمراض، ﺍﻟﺤﻭﺍﺩﺙ، ﻜﺫﻟﻙ ﺘﺘﺩﻨﻰ ﺒﻤﺴﺘﻭﻯ ﺼﺤﺔ ﺍﻷﻓﺭﺍﺩ ﻭﺍﻟﺠﻤﺎﻋﺎﺕ ﻭﺘﺠﻌل ﺍﻟﺒﻴﺌﺔ ﻓﺎﺴﺩﺓ ﻭﻏﻴﺭ ﺼﺎﻟﺤﺔ (محمد راتب وسلمى دوارة، 2008). ويعرفها قاموس علم النفس (Dictionary of psychology) الصادر عن الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA)، بأنها حالة الفرد الجسمية والعقلية والنفسية، والرّفاهية مقابل الخلو من أي مرض أو جروح أو أوجاع وشكاوي أو أعراض مقلقة (APA, 2015).
هذا التعريف لا يختلف عن التعريف التي وضعته منظمة الصِّحة العالمية (OMS, 1946)، وهو التعريف الأكثر شيوعاً واستعمالاً في المجالات الطبية والصِّحية. إذ تم تقديم الصِّحة على أنها حالة من الرّفاهية الجسمية والنفسية والاجتماعية (OMS, 2003). وقد وردت لاحقاً في ميثاق أوتاوا (La charte de Ottawa, 1986) حول ترقية الصِّحة إضافات لهذا التعريف: "الصِّحة حالة من الرّفاهية الجسمية، العقلية والاجتماعية للفرد أو الجماعة، ولا يمكن الوصول إلى هذه الحالة إلا بإشباع الحاجات الأولية والنمو السليم والتكيف مع المحيط." وقد أكدت منظمة الصِّحة العالمية في هذا الميثاق على خمسة دعائم أساسية لتعزيز الصِّحة، وهي: تبني سياسة حول الصِّحة، جعل البيئة الذي يعيش فيها المواطن محيط يليق بنوعية حياة طيبة، تعزيز العلاقات الاجتماعية، تدعيم أنظمة الرعاية الصِّحية وتطوير القدرات الشّخصية (J-P, Deschamps, 2003).
الصِّحة مفهوم معقد لا يُفهم إلا بالعودة إلى الإطار التاريخي لتطور هذا المفهوم ومختلف النظريات المفسرة لها.
2 - أولى محاولات التفسيرات العلمية:
هناك العديد من التصنيفات القديمة للأمراض، والملاحظات العيادية لحالات مرضية، والتنبؤ بالصِّحة والمرض من خلال أنماط سلوكية وجسمية معينة، كما نجد عدة تطبيقات علاجية وطبية قديمة تعطي نتائج فعالة. ويعود توثيق بعض الطرق العلاجية إلى حضارة ما بين النهرين (1686-1782 قبل الميلاد)، وكانت الصِّحة تفسر على أنها لعنة ألاهية. كما نجد التطبيقات المصرية القديمة واليهودية ذات الطابع الديني والشعوذة، وفي الجهة الأخرى من الأرض في أقصى الشرق، كانت الهند قد اكتشفت طرقا بدائية ولكنها ناجحة في التطعيم من بعض الأمراض باستعمال سموم الأفاعي وبعض المواد، وقد اشتهرت الصين آنذاك بطريقة الوخز بالإبر وهي طرق مازالت معظمها تستعمل ليومنا هذا. أما اليونان فقد ازدهر الطب فيها خاصة مع أعمال التي جاء بها ديمقريط (Démocrite, 460-370 av JC) وسقراط (Socrate, 470-399) والتي بدأت حينها تتصف بالعلمية، وكانت الصِّحة بالنسبة إليهم هي نتيجة إفرازات لمختلف أمزجة الجسم. في حين لم تتأخر بغداد عن الدراسات العلمية حول الصِّحة التي قدمها الرّازي وابن سينا (980-1037) صاحب 150 كتاب في الصِّحة والمرجع الطبي الأهم إلى غاية نهاية القرن السابع عشر "قانون الطب"، ولقب بأمير الأطباء (Jos. A. Massard, 2002).
3- التفسير البيوطبي (Le Modèle Biomédical):
يفترض هذا النموذج الذي ساد خاصة في القرنين السابع عشر والثامن عشر أن أسباب المرض عضوية محضة، وذات خصائص فزيولوجية، طبيعية، حيوية، بيولوجية، مكانيكية وكيميائية، ولا يتم دراستها إلا بالطرق المخبرية التجريبية والتشريحية. ولا دخل للعوامل النفسية والاجتماعية في حدوث المرض (Lellouch, A., 1994).
سيطر النموذج البيوطبي على تفكير المهتمين لأكثر من 300 عام خلت، ويعتبر أن جميع الأمراض يمكن تفسيرها على أساس العمليات الجسمية الظاهرة. مثل حالات عدم التوازن البيوكيميائي أو الشذوذ في العمليات العصبية الفزيولوجية. ومع أن للنموذج البيوطبي فوائد لا يمكن الإغفال عنها في دراسة بعض الأمراض، إلا أن فيه بعض جوانب القصور. أولها: أن النموذج البيوطبي هو نموذج اختزالي (Réductionniste) وهذا يعني أنه يجعل تفسير الأمراض مقتصراً على الحالات التي تنشا عن تدني في مستوى الفعاليات، مثل اضطراب الخلية أو فقدان التوازن الكيميائي، كما أنه أحادي البعد، أي انه يقدم تفسيرات أحادية للأمراض، فيفسر المرض من منطلق اضطراب الوظيفة الحيوية (البيولوجية) دون الاهتمام بتعداد العوامل المسئولة عن تطوير الفرد للأمراض التي قد يرجع بعضها فقط للعوامل الحيوية، ويؤكد بشكل واضح على المرض وليس على الصِّحة (G. L. Angel, 1977). فجوانب القصور في النموذج البيوطبي عديدة، وهو يواجه صعوبة في تفسير السبب الذي يجعل تواجد مجموعة معينة من الأعراض لا تؤدي دائماً إلى الإصابة بالمرض. ولا نستطيع إسنادا إليه تعليل عدم حدوث المرض لكل من يتعرض إلى الفيروسات أو البكتيريا. فمثلاً إذا تعرض ستة أشخاص إلى جرثومة الحصبة، فلماذا يحتمل أن يصاب ثلاثة منهم فقط بمرض الحصبة؟ إن هناك عوامل نفسية واجتماعية تؤثر في قابلية الفرد لتطوير الأمراض، وهذه العوامل تم تجاهلها من قبل النموذج البيوطبي. وهناك قضية أخرى تتعلق فيما إذا كان العلاج سيؤدي إلى الشفاء أم لا؟ ومثل هذا الأمر يتأثر أيضاً بالعوامل النفسية والاجتماعية. ومثل هذه الأمور لا يمكن تفسيرها استنادا إلى النموذج البيوطبي (شيلي تايلور، 2008).
4- التفسير الوبائي (Le Modèle Epidémiologique):
لقد ركزت البحوث الوبائية المبكرة على تحديد العوامل المرتبطة بالإصابة بالأمراض المعدية. وقد قام السير بيرسيفال (Sir Percivall Pott, 1714) وهو طبيب له إسهامات في مجال الطب خلال القرن الثامن عشر، والتي تمثلت في علاج الجروح، وإصابات العظام، وكذلك مرض السل في العمود الفقري، كما أنه كان باحث في الأورام السرطانية والأسباب البيئية أو المهنية، حيث لاحظ في إحدى الدراسات الوبائية المبكرة زيادة معدلات الإصابة بسرطان الخصيتين بين منظفي المداخن بانجلترا مقارنة بباقي السكان، وذلك لأنهم كانوا يتسلقون المداخن وهم عراة، مما يعرضهم أثناء تنظيفها لمدة طويلة لمادة السُخام (Soot) التي تحتوي على ما يعرف اليوم بمواد مسرطنة، وطبق بوت تكنيكاً وقائياً قبل ظهور ممارسات الصِّحة العامة والطب الوقائي، ويتمثل في زيادة الاستحمام والنظافة الشّخصية، وبالفعل لاحظ بعدها انخفاض معدلات الإصابة بسرطان الخصيتين بشكل كبير. (Kipling and Waldron, 1976) لكن جون سنو (John Snow, 1813-1858) هو أب علم الأوبئة، إذ استطاع التوصل إلى أن الإصابة بمرض الكوليرا تتم عن طريق انتقالها من خلال الماء الملوث في لندن عام 1854، وكان توزيع الماء يتم عبر شركات خاصة، وكانت إحدى هذه الشركات (The Southwark and Vauxhalt Company) التي لاحظ سنو أن معدلات الوفيات بمرض الكوليرا بين الأسر التي تمدها هذه الشركة بالمياه تتضاعف مقارنة بشركات أخرى، فتوصل خلال مزيد من التدقيق إلى أن مياه هذه الشركة ملوثة بفضلات مرضى مصابين بالفعل، وأن هذا هو المصدر الأساسي لوباء الكوليرا. وقد اتبع سنو أسلوبا منهجيا لدراسة انتشار وباء الكوليرا، فشرع في رسم خريطة المرض، وهي تسجيل حالات الوفاة من منزل لآخر في كل شارع واستخلص بذلك وجود نمط للتوزيع، وأصبح قادراً على حصر مصدر المرض في ضخ المياه في شارع برود (Broad Street)، ومنه استطاع بلورة نظريته وتأكيدها (هناء أحمد محمد الشويخ، 2012).
مع التطور السريع الصناعي والاقتصادي وتراكم البنايات الفوضوية وظهور مدرسة التشريح (l’école de l’anatomo-clinique de Paris) واكتشافات باستور (Pasteur 1870-1880) بفرنسا حول ميكانزمات التعفن، وأن المكروبات سبب انتقال الأمراض ويمكننا علاجها والوقاية منها، واكتشافات كوش(Robert Koch) في نفس الحقبة الزمنية بألمانيا حول إمكانية تربية ودراسة البكتيريا، ونشأة علم البكتيريا في أمريكا كتيار ثالث في وسط القرن العشرين تمحورت تفسيرات الصِّحة حول السيطرة على الأمراض المعدية والقابلة للانتقال عبر الماء، الحليب، المواد الغذائية والحشرات (Gaumer, B., 1995). فعلم دراسة الوبائيات يركز على الإصابة ومحددات المرض، كما يقدم معلومات ضرورية حول الأسباب المحتملة للمرض، والتي تمكن علماء النفس من أن يرسموا خطط تعزيز الصِّحة، وينشروا الرسائل الصِّحية والتعليمية التي تهدف إلى منع اعتلال الصِّحة والحفاظ عليها (هناء أحمد محمد الشويخ، 2012).
لقد استفاد النموذج الوبائي الكلاسيكي من النموذج البيوطبي وأضاف إليه العوامل البيئية في الانتشار، ومازال يستعمل كمنهج طبي ليومنا هذا، مع ذلك فقد أهمل آنذاك الكثير من العوامل الاجتماعية والنفسية، مما مهد لظهور نماذج أكثر حداثة وشمولية.
5- التفسير البسيكوسوماتي (Le Modèle Psychosomatique):
لقد حاولت مدرسة شيكاغو على يد ألكسندر (Alexandre, 1940-1950) وضع بروفايلات معينة للشخصية حسب الأمراض التي تقدمها. بالنسبة لألكسندر، الشّخصية هي التعبير عن وحدة الجسم، والحاجات الحيوية للفرد لا يمكن أن تشبع إلا إذا كانت تعمل في تناسق وتناغم تام بين مختلف أجزاء الجسم. هذا التوجه الجديد في ميدان الطب، يفسر العرض على أنه تعبير عن صراع داخلي، كما يمكن أن يكون اقتصاد انفعالي، ولكن في هذه الأخيرة لا يكون هناك إصابة عضوية قابلة للملاحظة تشريحياً، بل هناك خلل وضيفي على مستوى العضو. ومصطلح عصاب العضو يدل على وجود مكانزمات دفاعية في حين الأمراض السيكوسوماتية سببها نفسي. فمثلاً في حالة القرحة المعدية (L’ulcère Gastrique) هناك ارتفاع في الإفرازات المعدية قبل الأكل، وتحدث نتيجة الانفعالات الوجدانية التي ترفع معدل هذه الإفرازات في الجسم بطريقة مرضية ومفرطة. وبالنسبة لالكسندر فان هذه الإفرازات تكون تحت مراقبة أنماط الشّخصية.
انطلاقا من هذه المسلمة، قام الكسندر وزملاءه بتقديم بروفايلات غير المرنة للشخصية، فنجد الشخص المصاب بالقرحة المعدية مثلا كثير الطموح، مستقل، يبحث باستمرار إلى الترقية الاجتماعية، نشيط. ويحاول بهذه الخصائص البحث عن تعويض مشاعر النقص والدونية التي تعود إلى مراحل عمرية مبكرة جداً. وقس على ذلك الأمراض السيكوسوماتية الأخرى [...].
أما مدرسة باريس بيار مارتي (P. Marty, 1961) فقد قدموا مصطلح التفكير الإجرائي أو العملي (Opératoire)، وهو نمط من التفكير يعبر عن أشخاص متكيفين مع المجتمع بطريقة جيدة ولكنهم يحاولون التحكم في كل ما يجري من حولهم بحيث لا يسمحون بأي تعبير انفعالي أن يصدر عنهم، فيبدون هادئين. إلا أن هذا الهدوء هو احتباس انفعالي (un blocage émotionnel) لمنع ظهور الرغبات والميولات. فالحاجة إلى التبعية، والعدوانية الشديدة المقموعة بداخلهم ستعرضهم إلى الخطر إذا ما فتحوا لأنفسهم المجال للتعبير عن الرغبات الجنسية والعدوانية. فالحياة العقلية والثقافية والهوامية والأحلام لذلك الصنف من الناس تنعكس على سلوكهم الصلب، الملتزم، البراغماتي والمادي. ويفترض هذا التصور النظري أن الحياة مليئة بالصراعات النفسية بين الرغبات والواقع. وعلى العموم فان الجهاز النفسي يعمل على تسيير هذه الصراعات وحلها متجنبا الاحباطات، وهذا يتطلب عملاً يقوم به الجهاز النفسي (la Mentalisation) الذي يمر أحيانا بفترة اكتئاب. وفي حالة الأمراض السيكوسوماتية، هذا العمل يستحيل أو يصعب كثيراً، أي العقلنة وإرصان الصراعات يكون غير ممكناً. وحسب بيار مارتي، فان المرضى السيكوسوماتيون ليست لهم القدرة على إنتاج الهوامات وأحلام اليقظة، وهم غير قادرين على إزاحة أو إسقاط مشاكلهم على عالم الخيالات والأحلام. ولذلك فان حياتهم العلائقية محدودة وفقيرة من المشاعر وتبقى النمطية والروتينية في الحياة وممارسة الطقوس هو ملجأهم السلوكي الوحيد.
إن هذه الملاحظات على بعض الحالات في بعض الوضعيات ومع ظروف معينة يمكن أن تكون سببية للمرض، ولكن المشكلة تبقى في عدم إمكانية التعميم، فبعض المرضى هم بالفعل من ذوي التفكير الإجرائي، ولكن مرضى آخرين ليسوا من هذا الصنف، كما أن آخرين من ذوي التفكير الإجرائي لم يصابوا بأي مرض (Dischamp, j., et Chneiweiss, L., 1999).
خلاصة:
هذه النماذج أحادية التوجه في تفسير الصِّحة والمرض، ولا تأخذ بعين الاعتبار جميع العوامل مع بعضها، فالنموذج البيوطبي لا يرى في الظواهر الاجتماعية والنفسية جزءً مهماً من الصِّحة أو المرض، في حين انتقلت التفسيرات السيكوسوماتية من النقيض إلى النقيض، من الأسباب العضوية محضة، إلى الأسباب النفسية محضة. أما الطرق الوبائية فمازالت تستعمل لدراسة انتشار بعض الأمراض لحد الآن، وباتت مهمة مراكز الايبيديميولوجة الحرص والسهر على الكشف عن الأمراض المعدية والمتنقِّلة قبل أن تقع الكارثة، مع ذلك لا يمكن تعميمها على جميع الأمراض وتميل لأن تكون منهجاً علميا أكثر من كونها نموذجاً لتفسير الصِّحة والمرض، كما أن هذه النماذج تتجه نحو تفسير الصِّحة من خلال المرض، أي لها توجه سلبي نحو تفسير الصِّحة يبحث فقط في عوامل المرض.